STJ determinou que plano de saúde deve pagar bomba de insulina de paciente com diabetes.
A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, entende que as operadoras de planos de saúde devem cobrir o fornecimento de bomba de insulina para os beneficiários diagnosticados com diabetes tipo 1 quando devidamente comprovada a necessidade do equipamento. Para o colegiado, além de o sistema de infusão contínua de insulina ter comprovação de eficácia médica, não há autorização legal expressa para que as operadoras excluam essa cobertura de seus planos. Com a decisão, que muda o entendimento do colegiado sobre o tema, a turma manteve acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que condenou uma operadora a cobrir o tratamento domiciliar com sistema de infusão contínua de insulina para um adolescente diagnosticado com diabetes tipo 1. “O sistema de infusão contínua de insulina, quando corretamente prescrito, beneficia o paciente, ao lhe proporcionar o tratamento mais adequado e eficiente, e a própria operadora do plano de saúde, ao evitar o custo do tratamento das complicações agudas e crônicas da diabetes mellitus tipo 1″, afirmou a relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi.
Estudos comprovam eficácia da bomba.
No recurso ao STJ, a operadora alegou que o fato de o médico indicar o tratamento com a bomba como o mais adequado não atribui ao produto certeza científica suficiente para tornar a cobertura compulsória. Ainda segundo a recorrente, a Lei 14.454/2022 não afastou as previsões normativas que excluem da cobertura medicamentos de uso domiciliar e órteses que não sejam ligadas a ato cirúrgico. A ministra Nancy Andrighi comentou que, especialmente depois de 2018, vários estudos científicos passaram a demonstrar os benefícios clínicos da utilização da bomba de insulina para pacientes com diabetes: melhora do controle da glicemia, diminuição da necessidade de injeções e redução de casos de internação em razão da doença, entre outros. “Reforçam essa ideia as diversas notas técnicas emitidas, recentemente, pelo NatJus Nacional, divulgadas pelo Conselho Nacional de Justiça, confirmando a existência de evidências científicas e com manifestação favorável ao fornecimento específico do sistema de infusão contínua de insulina e seus insumos”, completou.
Não é medicamento.
Nancy Andrighi reconheceu que, como alegou o plano de saúde, a Lei 9.656/1998, em regra, não obriga as operadoras a custearem remédios para tratamento domiciliar e órteses não relacionadas a intervenções cirúrgicas. Por outro lado, a ministra ressaltou que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) registra as bombas de insulina como “produtos para a saúde”, classificação esta que não se confunde com a dos medicamentos, conforme a RDC 751/2022 da agência reguladora. Do mesmo modo, ela apontou que a Anvisa não classifica a bomba de insulina entre as órteses, definidas como um material permanente ou transitório que auxilia as funções de partes do corpo humano.
Fonte: Conjur
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